הקדמה
מאז יציאת ההנחיות לדיאטה בארה״ב בשנת 1980, המדיניות היתה להמליץ על הגבלת השומן הרווי כדרך להפחית מחלות לב. שומן רווי נמצא בכל המזונות, אך נמצא בריכוז גבוה במיוחד במוצרי חלב, בשר אדום, ובשמנים שנקראים שמנים טרופיים. החל מ-1990 ההמלצות היו להגביל את השומן הרווי ללא יותר מ-10% מסך הקלוריות (2).ההנחיות הללו לא השתנו כלל בעדכון שלהן ב-2020 (3), וזאת למרות הנתונים שהתקבלו ממחקרים מהשנים האחרונות. במאמר זה נבחן את כל הידע הקיים ונראה מה אומרים המחקרים העדכניים.
ההיסטוריה של ההמלצות לגבי צריכת שומן רווי
ההשערה ששומן רווי גורם למחלות לב החלה בסוף שנות ה-50 כאשר מדענים ראו ששומנים מעלים את ריכוז הכולסטרול בדם, שחשבו שהוא גורם סיכון למחלות לב. אנסל קיז, פיזיולוג מאוניברסיטת מינסוטה, העלה השערה ששומן רווי וכולסטרול הם הגורמים העיקריים למחלות לב, והתיאוריה שלו ״היפותזת הדיאטה-לב״ אומצה ע״י רבים, כולל האגודה האמריקאית למחלות לב. בעת ההיא , העדות שתמכה בהשערה הזו, היתה מחקר תצפיתני שפורסם ב-1970, ושבדק את צריכת השומן הרווי ואת שכיחות מחלות הלב ב-7 מדינות, וכלל 12,763 גברים באירופה, ארה״ב ויפן (4).המחקר הזה כלל נתונים מתועדים של הדיאטה רק ב-5% מהמשתתפים בו, כך שהוא בדק פחות מ-100 משתתפים מכל אחת מ-7 המדינות. בנוסף, זה היה מחקר תצפיתני כך שלא ניתן להסיק ממנו נתונים של סיבה ותוצאה. מעבר לכך, יש הרבה ביקורת על צורת המחקר, כולל העובדה שהמדינות לא נבחרו באופן אקראי,שנכללו בו רק גברים, ושלא היה איסוף טוב של הנתונים לגבי הדיאטה (5). מחקר שפורסם ב-2020 בעיתון הרפואי Nutrition review עבר על התוצאות של 19 מחקרים בנושא ולא הצליח למצוא קשר בין שומן רווי וכולסטרול לבין מחלות לב (6).
בין השנים 1960-1970 בוצעו מחקרים גדולים כפולי סמיות (הכוללים קבוצת מחקר וקבוצת ביקורת) במדינות רבות כולל ארה״ב, שבדיה, פינלנד, ואוסטרליה. מחקרים אלה בדקו את תיאורית הדיאטה-לב ב-67,000 אנשים בסה״כ (7). אלה היו מחקרים ארוכי טווח, שנמשכו בין שנה ל-7 שנים והם השוו את הנתונים של דיאטה עשירה בשומן רווי לעומת דיאטה בה הוחלף חלק מהשומן הרווי בשומנים רב בלתי רוויים.התוצאות שנבדקו היו התקפי לב, ומוות. תוצאות המחקרים הללו לא תמכו בהיפותזת הדיאטה-לב.
באופן מפתיע למרות שהממצאים במחקרים הללו לא תמכו בתיאורית הדיאטה-לב, התיאוריה הזו המשיכה לקבל תמיכה נרחבת. אך במקביל התפרסמו גם ביקורות רבות על תיאורית הדיאטה-לב כמו למשל מאמר שפורסם ב-1978 בעיתון הנחשב Nature ונקרא ״להשליך את היפותזת הדיאטה-לב״ (8).
החל מ-1980 ההנחיות האמריקאיות היו להימנע משומן רב בדיאטה, משומן רווי , ומכולסטרול. והחל מ-1990 ההנחיות הן שהשומן הרווי יהווה 10% או פחות מסך הקלוריות. כל זה תוך התעלמות מהנתונים שהתקבלו במחקרים שבוצעו בשנים 1960-1970 .
מה אומרים המחקרים הקליניים?
מערכת קוקריין היא מערכת מוערכת מאד, שבה חוקרים עוברים על ממצאים של מחקרים רפואיים ומארגנים אותם כך שניתן להסיק מהם מסקנות מבוססות מחקרית לגבי התערבויות רפואיות.
בסקירת קוקריין עדכנית מ-2020 (9) שבחנה 15 מחקרים (וכ-59,000 נבדקים) שבדקו את ההשפעה של שומן רווי, נמצא שהורדת שומן רווי בדיאטה לא השפיעה על תמותה כללית, תמותה ממחלות לב וכלי דם, תמותה ממחלות לב כליליות, התקפי לב קטלניים, התקפי לב לא קטלניים, ואירועי לב כליליים. כלומר בסה״כ לא נמצא קשר בין שומן רווי בדיאטה לממצאים שנבדקו. סקירת קוקריין מוקדמת יותר מ-2015, שבדקה אף היא 15 מחקרים גם היא הובילה למסקנה דומה (10). יותר מכך, סך כל הנתונים מהמחקרים כפולי הסמיות שנבחנו בסקירת הקוקריין מ-2020 לא הראו שהשומן הרווי גורם לעלייה בתמותה (9).
מה לגבי כולסטרול מסוג LDL
לפי מאמר שפורסם ב-2020 בעיתון הרפואי Journal of the American College of Cardiology ההמלצה להגביל שומן רווי נותרה למרות עדויות מצטברות שטוענות ההיפך (11).לפי מאמר זה סקירות המחקרים האחרונים בנושא מצאו שאין יתרון להפחתת שומן רווי בדיאטה מבחינת מחלות לב ותמותה כללית, ומצאו שלשומן הרווי יש דווקא השפעה מגינה מפני שבץ. למרות שהשומן הרווי בדיאטה יכול להעלות את רמת הכולסטרול מסוג LDL, הורדת השומן הרווי בדיאטה לא הפחיתה את שכיחות אירועי הלב וכלי הדם. ההסבר האפשרי לכך הוא, שלמרות שהשומן הרווי מעלה את רמת ה-LDL, במרבית המקרים הוא אינו מעלה את רמת חלקיקי ה-LDL הקטנים והצפופים (אשר מהווים גורם סיכון למחלות לב וכלי דם), אלא מעלה את רמות חלקיקי ה-LDL הגדולים והלא צפופים שאינם מהווים סיכון גדול למחלות לב וכלי דם. בנוסף, אכילת השומן הרווי מעלה את הרמות של הכולסטרול מסוג HDL, (הכולסטרול הטוב), וע״י כך משפרת את היחס בין הכולסטרול הכללי לכולסטרול מסוג HDL שהוא מדד חשוב ביותר למסיכון למחלות לב וכלי דם. ניתן אם כן לראות, שההשפעה של השומן הרווי על שומני הדם כמדד הבודד
בנוסף, אכילת השומן הרווי מעלה את הרמות של הכולסטרול מסוג HDL (הכולסטרול הטוב), וע״י כך משפרת את היחס בין הכולסטרול הכללי לכולסטרול מסוג HDL שהוא מדד חשוב ביותר לסיכון למחלות לב וכלי דם. ניתן אם כן לראות, שההשפעה של השומן הרווי על שומני הדם היא מורכבת ולא ניתן להתבסס על הכולסטרול מסוג LDL כמדד הבודד להשפעה של השומן הרווי על הסיכון למחלות לב וכלי דם.
מה הבעיות בהמלצות הדיאטה האמריקאיות הנוכחיות?
1. ההמלצות מתעלמות מ-20 מחקרי הסקירה על שומן רווי שבוצעו בעשור האחרון (1).מחקרים אלה מראים שינוי דרמטי בחשיבה של הקהילה המדעית לגבי שומן רווי, ומראים שאכילת שומן רווי אינה בעלת ההשפעות המזיקות שיוחסו לה בעבר.
2. לפי מאמר שפורסם ב-2019 בעיתון הרפואי American Journal of Clinical Nutrition ההמלצה להגביל את צריכת השומן הרווי על ידי החלפתו בשומן רב בלתי רווי התבססה על מחקרים (12) שהראו שהדבר יכול להוריד את הכולסטרול הכללי ואת הכולסטרול מסוג LDL. הבעיה היא, שההמלצה מבוססת רק על מדידת הכולסטרול מסוג LDL, והיא אינה משקפת את העובדה שלא היתה ירידה בסיכון למחלות לב וכלי דם. בנוסף, לשומן הרווי יש אפקט מיטיב על רמת הכולסטרול מסוג HDL (״הכולסטרול הטוב״), ולעומת זאת כאשר מחליפים את השומן הרווי בחומצות שומן רב בלתי רוויות ההשפעה הזו מתבטלת.
3. לגבי הממצאים של אירועים של מחלות לב וכלי דם , תמותה מאירועי לב וכלי דם, ותמותה כללית, ההמלצות הדיאטטיות התבססו רק על מחקרים תצפיתניים (שבהם רק עוקבים אחר המטופלים) ולא על מחקרים טובים יותר כפולי סמיות (שבהם משווים בין קבוצת טיפול לקבוצת ביקורת). הבעייה במחקרים תצפיתניים היא שלא ניתן להסיק מהם נתונים של סיבה ותוצאה.
4. לצורך גיבוש ההמלצות, משרד החקלאות האמריקאי עשה סקירה של 39 מחקרים תצפיתניים. מתוכם, 25 מחקרים הראו ששומן רווי בדיאטה או שלא השפיע על מחלות לב וכלי דם, או שהפחית את הסיכון (13). בנוסף, הם בחנו 11 מחקרים שבדקו קשר בין שומן רווי בדיאטה ושבץ, כאשר 8 מהם לא הראו השפעה, ו-3 הראו סיכון מופחת לשבץ. כלומר 88% מהמחקרים לא תמכו בכך שלשומן רווי בדיאטה ישנן השפעות מזיקות על הלב וכלי הדם.
5. משרד החקלאות האמריקאי בדק גם מחקרים שבדקו מזונות עם תכולה גבוהה של שומן רווי. 94% מהמחקרים האלה הראו שמוצרי חלב, כולל חמאה, או שלא השפיעו, או שהורידו את הסיכון למחלות לב וכלי דם.
6. ההמלצות הדיאטטיות האמריקאיות לא כללו מספר מחקרים גדולים: מחקר ה-PURE שפורסם ב-2017 בעיתון הרפואי Lancet ועקב אחר 135,335 אנשים מ-18 מדינות ומ-5 יבשות (14) ,ועוד שני מחקרי סקירה גדולים מ-2016 ומ-2020 (15,16).כל המחקרים האלה הגיעו למסקנה שצריכת שומן רווי בדיאטה אינה קשורה עם סיכון מוגבר למחלות לב כליליות, ולעומת זאת היא קשורה עם סיכון נמוך יותר לשבץ.
7. ההמלצות הדיאטטיות לגבי החלפת שומן רווי בשומנים רב בלתי רוויים התבססו בעיקר על מחקרים תצפיתניים (17).כאשר בוחנים את המחקרים הללו,7 מתוכם הראו שהחלפת שומנים רב בלתי רוויים בשומן רווי, או שלא השפיעה או שהשפיעה לטובה. במחקרים לגבי שבץ, כאשר החליפו שומן רווי בשומן רב בלתי רווי, או שלא היתה השפעה או שהיתה עליה בסיכון לשבץ. כלומר מרבית המחקרים לא הראו שינוי חד משמעי לטובה כאשר מחליפים שומן רווי בשומן רב בלתי רווי.
אם נסכם את כל הממצאים,מסקנת כותבי המאמר מ-2021 היא שהם אינם תומכים בהמלצות הדיאטטיות האמריקאיות להגביל את צריכת השומן הרווי או להחליף את השומן הרווי בשומן רב בלתי רווי.ההמלצות התבססו על נתונים חלשים וסותרים ואינן עונות על הקריטריונים המדעיים לגיבוש הנחיות רפואיות (18,19).
חשיבות הדיאטה המלאה במקום התייחסות למרכיבי מזון בודדים
ההתייחסות לשומן הרווי צריכה להתייחס לאיך הוא מופיע כחלק מהתזונה הכללית, ולא כאל מרכיב בודד שנצרך ללא מזונות אחרים, כך טוען מאמר שפורסם בעיתון הרפואי BMJ ב-2019 (20).לדוגמה, גבינה ויוגורט מכילים מלבד שומן רווי גם חומצות שומן אחרות, חלבונים, אשלגן, סידן, פוספט,ויטמינים מסוג A ,D,B12, ניאצין, ריבופלבין ועוד. בין המרכיבים הללו ישנם יחסי גומלין, ומרכיב אחד יכול להשפיע על הספיגה של האחר. למשל הויטמינים המסיסים בשומן (A ו-D) זקוקים לשומן לצורך ספיגתם. סביר להניח שהנתונים הבלתי אחידים לגבי השפעת השומן הרווי במזון על הסיכון למחלות לב וכלי דם, קשור בחלקו לכלל המרכיבים במזון, ולא רק לשומן הרווי שבו (12).דבר נוסף שישפיע, הוא סוג הדיאטה שהאדם אוכל: דיאטה שמורכבת ברובה ממזון מהיר תהיה בעלת השפעות שונות לגמרי מדיאטה של אדם שאוכל מזונות טבעיים, גם אם תכולת השומן הרווי בשתי הדיאטות היא זהה.
ב-2010 גובש המונח שנקרא ״מטריקס״ (21).מדובר בתפיסה שאנשים צורכים מזון מורכב,ולא מרכיבי מזון בודדים. בעקבות כך יותר מ-100 מדינות יצרו או יוצרות קווים מנחים המבוססים על מזון שלם ולא על מרכיבי מזון בודדים (22).
בנוסף למטריקס, גם סוג הדיאטה, ובייחוד רמת הפחמימות בדיאטה, הם בעלי השפעה חשובה על הדרך בה השומן הרווי עובר מטבוליזם בגוף (23). לדוגמה, אם הורדת השומן הרווי מושגת ע״י אכילה של יותר פחמימות, סביר להניח שתהיה לכך השפעה לרעה על הסיכון למחלת לב וכלי דם (24). לעומת זאת, דיאטה עשירה בשומן רווי אך דלה בפחמימות מעודדת פחות הפרשה של אינסולין. דיאטות מסוג זה הראו שיפור בשומני הדם (28,29), שיפור בסוכרת (30), ושיפור במצב הקרדיומטבולי (31).
סיכום
המחקרים הרבים שסקרו את העדויות הקיימות בנושא השומן הרווי ומחלות לב וכלי דם מראים שההמלצות להגביל את השומן הרווי ללא יותר מ-10% מסך הקלוריות אינן נתמכות מדעית. מעבר לכך,הן ההנחיה לגבי הגבלת השומן הרווי והן ההנחיה להחליפו בשומן רב בלתי רווי, מתעלמות מדבר מרכזי, שהוא ההשפעה של מקורות המזון השונים המכילים את השומנים הללו.
מאמר הסקירה מ2021 (1) הגיע למסקנה שההנחיות הדיאטטיות מ-2020 אינן עונות על הסטנדרטים של התבססות על כל המחקרים והעדויות הקיימים.
אז מה המסקנות לגביכם?
● אכילת כולסטרול לא תגרום לכם להתקף לב
● אפשר לוותר על חביתות החלבונים ולאכול ביצים שלמות
● שומן רווי אינו האויב
● דיאטות דלות פחמימות (שנוטות להיות גבוהות בשומן רווי) לא רק שאינן מעלות את רמת הכולסטרול,אלא שיש להן גם השפעות מיטיבות על גורמי הסיכון למחלות לב.
● יש חשיבות רבה לסוג הדיאטה שאתם אוכלים, לדיאטה המורכבת ממזון מהיר תהיה השפעה שונה לגמרי מלדיאטה המכילה מזונות טבעיים גם אם תכולת השומן בשתיהן היא זהה.
במאמרים הבאים נדבר על יתרונות הדיאטה דלת הפחמימות ועל יתרונות הדיאטה בסגנון הפליאו.
מקורות
1. Astrup A, Teicholz N, Magkos F, et al. Dietary Saturated Fats and Health: Are the U.S. Guidelines Evidence-Based?. Nutrients. 2021;13(10):3305. Published 2021 Sep 22. doi:10.3390/nu13103305
2. U.S. Department of Agriculture. U.S. Department of Health and Human Services . Dietary Guidelines for Americans. 3rd ed. U.S. Department of Health and Human Services; Washington, DC, USA: 1990
3.U.S. Department of Agriculture. U.S. Department of Health and Human Services . Dietary Guidelines for Americans, 2020–2025. 9th ed. U.S. Department of Health and Human Services; Washington, DC, USA: 2020
4. Keys A. Coronary Heart Disease in Seven Countries. Circulation. 1970;3:1–211. doi: 10.1016/S0899-9007(96)00410-8
5. Teicholz N. The Big Fat Surprise. Simon & Schuster; New York, NY, USA: 2014. pp. 36–42
6. Heileson J.L. Dietary saturated fat and heart disease: A narrative review. Nutr. Rev. 2020;78:474–485. doi: 10.1093/nutrit/nuz091
7.Ahrens E.H., Jr. Introduction. Am. J. Clin. Nutr. 1979;32:2627–2631. doi: 10.1093/ajcn/32.12.262.
8. Mann G.V. Discarding the diet-heart hypothesis. Nature. 1978;271:500. doi: 10.1038/271500b0.
9. Hooper L., Martin N., Jimoh O.F., Kirk C., Foster E., Abdelhamid A.S. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2020;5 doi: 10.1002/14651858.CD011737.pub2
10. Hooper L., Martin N., Abdelhamid A., Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2015;10 doi: 10.1002/14651858.CD011737.
11. Astrup A., Magkos F., Bier D.M., Brenna J.T., de Oliveira Otto M.C., Hill J.O., King J.C., Mente A., Ordovas J.M., Volek J.S., et al. Saturated fats and health: A reassessment and proposal for food-based recommendations: JACC State-of-the-Art Review. J. Am. Coll. Cardiol. 2020;76:844–857. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.077
12. Bergeron N., Chiu S., Williams P.T., King S.M., Krauss R.M. Effects of red meat, white meat, and nonmeat protein sources on atherogenic lipoprotein measures in the context of low compared with high saturated fat intake: A randomized controlled trial. Am. J. Clin. Nutr. 2019;110:24–33. doi: 10.1093/ajcn/nqz035
13. 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee. Nutrition Evidence Systematic Review Team . Types of Dietary Fat and Cardiovascular Disease: A Systematic Review. 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee Project, Center for Nutrition Policy and Promotion, Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture; Alexandria, VA, USA: 2020. [(accessed on 30 June 2021)]. Available online:
14. Dehghan M., Mente A., Zhang X., Swaminathan S., Li W., Mohan V., Iqbal R., Kumar R., Wentzel-Viljoen E., Rosengren A., et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): A prospective cohort study. Lancet. 2017;390:s0140–s6736. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3
15. Cheng P., Wang J., Shao W., Liu M., Zhang H. Can dietary saturated fat be beneficial in prevention of stroke risk? A meta-analysis. Neurol. Sci. 2016;37:1089–1098. doi: 10.1007/s10072-016-2548-3
16. Kang Z.Q., Yang Y., Xiao B. Dietary saturated fat intake and risk of stroke: Systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2020;30:179–189. doi: 10.1016/j.numecd.2019.09.028.
17. 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee. Nutrition Evidence Systematic Review Team . Types of Dietary Fat and Cardiovascular Disease: A Systematic Review. 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee Project, Center for Nutrition Policy and Promotion, Food and Nutrition Service, U.S. Department of Agriculture; Alexandria, VA, USA: 2020. [(accessed on 30 June 2021)]. Available online
18. Institute of Medicine . Clinical Practice Guidelines We Can Trust. The National Academies Press; Washington, DC, USA: 2011
19. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E., Kunz R., Falck-Ytter Y., Alonso-Coello P., Schünemann H.J. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924–926. doi: 10.1136/bmj.39489.470347.AD
20. Astrup A., Bertram H.C., Bonjour J.-P., de Groot L.C., de Oliveira Otto M.C., Feeney E.L., Garg M.L., Givens I., Kok F.J., Krauss R.M., et al. WHO draft guidelines on dietary saturated and trans fatty acids: Time for a new approach? BMJ. 2019;366:l4137. doi: 10.1136/bmj.l4137.
21. Astrup A., Magkos F., Bier D.M., Brenna J.T., de Oliveira Otto M.C., Hill J.O., King J.C., Mente A., Ordovas J.M., Volek J.S., et al. Saturated fats and health: A reassessment and proposal for food-based recommendations: JACC State-of-the-Art Review. J. Am. Coll. Cardiol. 2020;76:844–857. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.077.
22. Food and Agriculture Organization . Food Based Dietary Guidelines. United Nations; New York, NY, USA: 2021. [(accessed on 30 June 2021)]. Available online
23. 50. Diamond D.M., O’Neill B.J., Volek J.S. Low carbohydrate diet: Are concerns with saturated fat, lipids, and cardiovascular disease risk justified? Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 2020;27:291–300. doi: 10.1097/MED.0000000000000568.
24. Siri-Tarino P.W., Sun Q., Hu F.B., Krauss R.M. Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease. Am. J. Clin. Nutr. 2010;91:502–509. doi: 10.3945/ajcn.2008.26285
25. Hyde P.N., Sapper T.N., Crabtree C.D., LaFountain R.A., Bowling M.L., Buga A., Fell B., McSwiney F.T., Dickerson R.M., Miller V.J., et al. Dietary carbohydrate restriction improves metabolic syndrome independent of weight loss. JCI Insight. 2019;4:e128308. doi: 10.1172/jci.insight.128308.
26. Volek J.S., Phinney S.D., Forsythe C.E., Quann E.E., Wood R.J., Puglisi M.J., Kraemer W.J., Bibus D.M., Fernandez M.L., Feinman R.D. Carbohydrate restriction has a more favorable impact on the metabolic syndrome than a low fat diet. Lipids. 2009;44:297–309. doi: 10.1007/s11745-008-3274-2
27. Athinarayanan S.J., Adams R.N., Hallberg S.J., McKenzie A.L., Bhanpuri N.H., Campbell W.W., Volek J.S., Phinney S.D., McCarter J.P. Long-Term Effects of a Novel Continuous Remote Care Intervention Including Nutritional Ketosis for the Management of Type 2 Diabetes: A 2-Year Non-randomized Clinical Trial. Front. Endocrinol. 2019;10:348. doi: 10.3389/fendo.2019.00348.
28. Athinarayanan S.J., Hallberg S.J., McKenzie A.L., Lechner K., King S., McCarter J.P., Volek J.S., Phinney S.D., Krauss R.M. Impact of a 2-year trial of nutritional ketosis on indices of cardiovascular disease risk in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc. Diabetol. 2020;19:208. doi: 10.1186/s12933-020-01178-2..
